联系人：

电话：

邮箱：

实验名称：

动物实验伦理申请编号（如无，请及时申请伦理申请）：

实验经费是否转入： 已转£  未转£

对动物中心需求：饲养£      

实验人员姓名

一卡通号

联系方式

有无培训记录卡（如无，请尽快考取）

是否开卡

动物

品种/品系

£大鼠     £小鼠          

£裸鼠 £其它            

动物来源：£卡文斯£维通利华

£斯克贝斯£集萃药康

£上海西普尔-必凯

£青龙山

数量 只(♀ ；♂ ) 笼位数：

体重：

周龄：

动物订购方式：动物中心统一订购£           自购£                （自购需保证品质）

质量合格证号：（可手写补充）

进入日期：   年   月 日

预计结束时间： 年   月 日

动物饲养管理有无特殊需求（如：饲料、饮水有无特殊需求等）：无特殊要求

1. 高脂、低脂、普通饲料：          2、饮水        3、其他：                                                                

动物实验有无通过伦理审查：

                                                                       （如无，请补充）

动物使用目的

£繁殖保种

£实验

1. 涉及造模方式（可多选）：

£外科手术                                                                

£化学药物及其他药物诱导，给药方式                                          

£生物材料及造模方式                                                  

£感染造模                                                              

£其他                                          

2、是否需相关仪器设备、手术器械、使用工具等进入设施（请写清）：          

3、是否需拿出动物房进行实验干预或检查检测等且当天返回饲养：                

动物中心

动物饲养校区：                  饲养员：

动物中心联系人

姜敏

批准人：王晓斌

日期：