实验项目名称

所在校区、楼宇及房间号

□丁家桥□晓庄□江北 实验动物中心   楼层：          房间号：

进入时间段

年  月  日     ——       年  月  日

房间安全责任人

手机号

所开展实验的

安全分析报告

（每位实验者的实验安全分析报告包括以下三个方面，缺一不可。电子表格可直接撰写，纸质表格可以另加附页）

1、可能会出现的安全风险；

2、阐明应采取的预防措施；

3、紧急情况下的处置措施。

在以下条款前□内画√：

□我已经认真学习了《东南大学实验室安全手册》，熟悉实验室各项管理制度和要求，通过了学校的安全准入制考试（90分及以上）。

□我已经完成了《动物伦理审查》，整个实验过程严格遵守“3R”的动物福利原则。

□本人承诺提供满足要求的实验动物质量合格证，严格遵守实验动物中心对于动物来源的要求。

□我已经阅读实验动物中心的《实验室操作流程规范》，掌握了所在实验室危险源种类、实验操作过程中可能出现的危险以及相关的应急处置措施，承诺进入实验室将严格遵守各项安全制度和操作规程。

□我已掌握了所做实验可能会出现的安全风险、应采取的预防措施、紧急情况下的处置措施。

□如因自己违反规定发生安全事故，造成人身伤害和财产损失，我愿意承担相应责任。

学生（签名）：                 年    月    日

我已知晓以上实验内容与风险，愿意监督好学生，保障实验室安全，如因学生违反规定发生安全事故，造成人身伤害和财产损失，我愿意承担相关责任及损失。

                                      指导老师（签名）：                 年    月    日                                                            

实验室安全准入审核组意见：

1. 实验项目风险评估（必填）：□无风险  □风险可控  □存在重大风险（不建议开展实验）

2. 是否同意开展实验（必填）：□同意   □不同意

实验室安全审核组（签名）：                               年    月    日                                                      

实验动物中心 意见：

是否批准进入实验室：□批准   □不批准

中心分管负责人（签名）：                     （公章）            

                                                               年    月    日